"진료비부담내역 (수진내역) 신고" 알림 | |
담당부서 | 사회복지담당 |
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1. 개요 진료비 부담내역 통보는 의료보호대상자가 진료기관에서 진료 받은 내역을 매월 통보해줌으로써 개인의 병력관리를 통한 건강관리의식 제고와 진료기관의 진료비 착오청구 또는 본인부담금 과다 수납시 정산을 통해 수진자의 재산권을 보호하고 진료기관의 진료비 적정청구를 유도함으로써 올바를 진료풍토를 조성하고 의료보호기금을 보호하는데 있음 2. 수진내역신고 ○ 신고대상 - 요양급여사실이 없는데 수진내역이 통보된 경우 - 요양급여일수가 사실과 다른 경우 - 수진자가 다른 경우 - 내역서의 본인부담금과 의료기관에 납부한 진료비가 상이한 경우 - 본인이 전액 부담한 비급여요양급여비(처치, 재료대, 약제 등)의 과다 여부 확인 - 특정항목(지정진료료, 검사 등)의 요양급여비 과다 여부 확인 - 지정진료를 신청하지 않았으나 지정진료료를 부담한 경우 - 상급병실료 차액에 대한 적정 여부 확인 - 기타 확인 요구사항 ※ 본인부담금 : 2종 보호대상자가 보건복지부장관이 비급여(지정진료비, 상급병실료 차액, MRI검사, 초음파검사등) 또는 전액 본인부담토록 정한 처치, 수술, 약제 및 검사를 제외한 총진료비 중 수진자가 부담한 진료비 3. 신고방법 ○ 수진내역신고서를 받은 보호대상자는 통보서상의 내용과 실제 요양 급여 받은 내용을 비교한 후 상이하다고 생각될 경우에는 통보서를 받은 날로부터 30일이내에 통보서 후면의 『수진(요양급여)내역신고서』를 작성한 뒤 증빙자료(요양급여비용영수증 사본 등)를 첨부하여 보호기관에 신고함 4. 수진내역신고서 접수 및 처리 ○ 수진내역신고서가 접수된 경우 증빙서류(요양급여비 영수증 등) 및 신고서상에 확인요구사항을 기재하였는지 확인 - 보호기관에서 자체판단하되 보호기관에서 처리하기 어려운 경우 심사평가원 본·지원에 확인의뢰 - 심사평가원의 심사결과에 의거 진료기관 및 의료보호대상자에게 통보하고 환수 및 환불조치 5. 재정기여 보상금 지급 ○ 지급기준 - 보호기관은 수진내역 확인결과 진료기관으로부터 의료보호에서 부담한 진료비를 환수하여 의료보호재정기여가 있는 경우, 수진내역신고자에 의료보호 재정기여액(기관부담금 환수액)의 30%에 상당하는 금액을 지급하되 50만원 이내로 함 · 수진자의 본인부담금 부분에만 부당·허위 청구가 있는 경우에는 본인부담금만 환불하고 보상금 지급은 없음 - 지급절차 · 보호기관은 매 월별로 해당 시·도에 의료보호 재정기여 보상금 지급 신청 · 시·도는 이를 확인한후 보건복지부로부터 보상금을 송금받아 수진 내역신고자에게 동 보상금을 지급 |
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