[별지 제22호서식] (앞쪽)
의료기기영업의 휴업․폐업 등 신고서							처리기간
							7일
신고인	①성명				②주민등록번호
	③주소	(담당자 성명 및 전화번호)
영업소	④영업소명				⑤전화번호
	⑥소재지
⑦영업의 구분		□제조업 □수입업 □수리업 □판매업 □임대업
⑧신고의 구분		□휴업 □폐업 □재개
⑨폐업연월일
⑩휴업예정기간
⑪재개연월일
의료기기법 제13조 내지 제16조 및 동법시행규칙 제16조제1항․제21조․제22조제5항 또는 제24조제4항의 규정에 따라 위와 같이 영업의 휴업․폐업 등의 신고를 합니다. 년 월 일 신고인 (서명 또는 인)
옥천군수			귀하	수입인지 또는 수입증지				수수료
								없음
구비서류 1. 폐업의 경우 가. 제조․수입업자 : 제조(수입업)허가증, 전품목의 허가증 및 신고증 나. 수리․판매․임대업자 : 신고증 2. 휴업의 경우 : 허가증 또는 신고증 및 휴업사유서 3. 재개의 경우 : 구비서류는 없습니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다. (뒤쪽)
신고인				처리기관(담당부서)
				식품의약품안전청(의료기기 담당부서)
	신고서작성				▶	접수
						▼
						신고인의 결격사유확인
						▼
						검토완료
						▼
	교부	◀				신고증작성