[별지 제3호서식]

마약취급자(        )면허신청서

1. 신  청  자

주      소

업무소소재지

명      칭

성명

생년월일

1. 관 리 약 사

주       소

성명

생년월일

위 면허를 받고자 별지서류 및 수수료       원(수입인지 또는 수입증지)를 첨부하여 신청합니다.

년     월      일

신청자 성명        (서명 또는 날인)

식품의약품안전청장

특 별 시 장          귀하

광 역 시 장

도  지  사