[별지 제6호서식]
안전관리책임자 (선임)(해임)(겸임) 신고서 방사선 관계 종사자 (변동)
신고인	의료기관의 명칭							전화번호
	소재지
	개설자 성명						주민등록번호
안전관리책임자
구분	성명	주민등록번호		선·해임일자		사유			자격			교육일자
선(겸)임
해임
방사선관계종사자의인적사항
성명	주민등록번호		근무 시작(종료)일		담당업무			의료인 등의 종별 (면허번호)				신고 사유
												신규	퇴사	기존
「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제3조제6항 및 제10조제2항에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 신고인: (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
구비서류 가. 안전관리책임자의 경우 의사 등의 면허증 사본, 최종 학교 졸업증명서(이공계 석사학위 소지자만 제출합니다) 또는 경력증명서 1부 나 .「진단용 방사선 발생장치의 안전관리에 관한 규칙」 제13조에 따른 건강진단 결과서 사본 1부
210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡)