[별지 제15호서식]

(앞쪽)

안경업소변경사항신고서						처리기간
						즉 시
개 설 자		성 명			주민등록번호
안 경 업 소		명 칭			개설등록번호
		소 재 지
변 경 사 항		1. 휴업 2.폐업 3.재개업 4.개설장소 5.종사안경사 6.기타등록사항
휴 업 기 간		년 월 일부터 년 월 일까지
폐업·재개업일자		년 월 일
개 설 장 소	변경전
	변경후
변 경 후 종사하는 안 경 사	성 명	주민등록번호	주 소						면허번호
기타등록 사항변경내 용	변경전
	변경후
	변경사유
의료기사등에관한법률시행규칙 제16조의 규정에 따라 위와 같이 신고합니다. 년 월 일 개설자 (서명 또는 인) 시장·군수·구청장 귀하
※ 구비서류								수 수 료
								없 음
1. 안경업소 개설등록증 2. 종사하는 안경사의 변경시 면허증 사본 1부(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다)

31312-27211번 96.5. 3 개정	210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신고서는 아래와 같이 처리됩니다.                    (뒷쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	시 ․ 군 ․ 구
	교 부

신 청 서 작 성

접         수

서 류 검 토

변경사항 기재

확  인  날  인

등 록 증 교 부