[별지 제12호서식]                                      (앞쪽)

안경업소개설등록신청서							처리기간
							7 일
안 경 업 소	명 칭
	소 재 지
개설자	성 명					주민등록번호
	주 소
	면허번호
종 사 안경사	성 명	주민등록번호	주 소		면 허 번 호
의료기사등에관한법률시행규칙 제13조의 규정에 따라 안경업소 개설등록을 신청합니다. 년 월 일 개설인 (서명 또는 인) (시장·군수·구청장) 귀하
※ 구비서류				수 수 료
				조례로 정함
1. 개설자 및 종사할 안경사 면허증 사본 각 1부(면허증을 제시하는 경우에는 담당자의 확인으로써 이에 갈음할 수 있다) 2. 시설·인원·장비개요서 1부

31312-27011민 96.5. 3 개정	210㎜×297㎜ (인쇄용지(2급) 60g/㎡)

이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                    (뒷쪽)

신 청 인	처 리 기 관
	시 ․ 군 ․ 구
	통 보 교 부

신 청 서 작 성

접         수

서  류  검  토

현  장  확  인

기  안  결  재

등 록 증 교 부