♥영유아 예방접종 사전예진표♥

접 종 명
아 기 이 름		아기주민번호
엄 마 성 명		엄마주민번호
아 빠 성 명		전 화 번 호
주 소
키: cm	몸무게: kg	체온:

아기(어린이)에 대한 확인사항	보호자 기록란
오늘 아픈 곳이 있습니까? 아픈 증상을 적어주십시오. ( )	□예 □아니오
선천성 기형·선천성 심질환, 신장병, 뇌신경질환, 백혈병, 면역결핍질환 및 기타 중한 질환으로 진찰받거나 치료 받은 일이 있나요? 있다면 병명을 적어주십시오.( )	□예 □아니오
최근 1개월 이내 홍역, 유행성이하선염, 풍진, 수두 및 가타 전염병을 앓은 일이 있었습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오. ( )	□예 □아니오
경련을 한 일이 있습니까?	□예 □아니오
병원에 입원한 일이 있습니까? 있다면 병명을 적어 주십시오. ( )	□예 □아니오
수혈을 받았거나 면역제제(글로불린 포함) 및 스테로이드제를 투여받은 적이 있습니까?	□예 □아니오
약이나 음식물로 두드러기 또는 발진 등의 알레르기 증상을 보인 적이 있습니까?	□예 □아니오
예방접종후 이상이 생긴 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주세요. (예방접종명 : )	□예 □아니오
최근 1개월이내에 예방접종을 한 일이 있습니까? 있다면 예방접종명을 적어주십시오. (예방접종명 : )	□예 □아니오

의사의 진찰결과와 이상반응에 대한 설명을 듣고 예방접종을 하겠습니다.

접종일정이나 누락된 접종을 안내하고 예방접종 증명서를 발급하기 위하여 전국 보건소나 타 의료기관과 예방접종기록을 공유하는 것에 동의합니다.

보호자 성명:                          아기(어린이)와의 관계:

-----년---월---일

의사예진결과(의사 기록란)
체온:	이상반응 설명여부
문진결과:
이상의 문진 및 진찰결과 예방접종이 가능합니다. 의사성명: (서명)